广东省卫生健康委员会

　　各地级以上市卫生健康局（委），省人民医院，省基本公共卫生服务项目管理办公室：

　　为贯彻落实国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司《关于开展失能老年人健康服务行动的通知》（国卫办老龄函〔2024〕285号）要求，我们组织制定了《广东省失能老年人健康服务行动实施方案（2024—2027年）》，现印发给你们，请各地各单位认真组织实施。

　　广东省卫生健康委办公室      广东省中医药局办公室

　　2024年10月23日

广东省失能老年人健康服务行动实施方案

（2024—2027年）

　　为贯彻落实党的二十大精神，深入实施健康中国和积极应对人口老龄化国家战略，推进实施健康广东行动，聚焦老年人在卫生健康领域“急难愁盼”问题，精准对接失能老年人健康服务需求，按照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司《关于开展失能老年人健康服务行动的通知》（国卫办老龄函〔2024〕285号）有关要求，结合《广东省卫生健康委办公室关于做好新划入基本公共卫生服务医养结合与失能老年人评估指导项目的通知》（粤卫办老龄函〔2021〕1号）、《广东省卫生健康委 广东省中医药局关于开展广东省基本公共卫生服务攻坚行动的通知》（粤卫基层函〔2022〕11号），省卫生健康委、省中医药局决定组织开展失能老年人健康服务行动（2024-2027年），特制定本实施方案。

　　一、行动目标

　　为失能老年人提供健康服务和健康咨询，指导转诊转介，增强失能老年人健康获得感，提高失能老年人生活质量。

　　二、服务对象

　　服务对象为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人。年度服务人数由各地结合实际确定，可参考上年度评估失能并接受健康服务的65岁及以上老年人人数确定。各地各单位要结合基本公共卫生、日常诊疗活动，向服务对象或者监护人介绍失能老年人健康服务行动，收集整理辖区服务对象信息，摸清、掌握失能老年人底数，不断扩大服务覆盖面，要逐年增加失能老年人评估及服务对象数量。

　　三、服务主体

　　服务主体为具备服务能力的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级及以下医院、护理院（中心、站）、康复医疗机构、医养结合机构中的医疗机构等。

　　四、行动内容

　　（一）筛选服务对象。基层医疗卫生机构等服务主体在开展基本公共卫生服务老年人健康管理服务项目，以及日常诊疗服务时，可通过《国家基本公共卫生服务规范（第三版）—老年人健康管理服务规范》的《老年人生活自理能力评估表》（附表1）初步筛选出可能失能的服务对象，并告知其可申请开展健康评估与健康服务。

　　（二）开展健康服务。服务主体为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人提供健康服务。每年为提出申请的老年人提供1次生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等服务。各地结合实际，为提出申请的老年人进行失能状况评估，每年上门为失能老年人提供不少于2次血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务。根据我省实际，已实施失能老年人生活护理补贴或实施老年长期护理保险试点的地区，卫生健康行政部门可以协调当地民政、医保部门共同评估，共享评估数据。

　　（三）提供健康咨询。根据需要，通过电话、即时通讯软件等方式定期主动与失能老年人或其照护者联系，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，提供有针对性的健康指导和健康咨询服务。

　　（四）指导转诊转介。向需要入院治疗或转诊的失能老年人提供入院就诊或转诊建议。向需要转由医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议。

　　五、实施步骤

　　（一）启动部署阶段(2024年8至11月)。省卫生健康委、省中医药局制定本省实施方案，建立省级失能老年人健康服务工作协调机制和专业技术指导团队。各地市卫生健康行政部门、中医药主管部门在2024年11月前结合实际制订具体实施方案，进行工作部署。

　　（二）实施阶段(2024年11月至2027年9月)。各级卫生健康行政部门、中医药主管部门按年度推进实施行动，指导服务主体开展失能老年人健康服务工作。各地要认真梳理失能老年人健康服务开展现状，工作基础较好的地区，要不断提高服务质量，增加服务数量，建设各地的老年健康服务先行点；工作基础薄弱的地区，要提高认识，加强培训指导，压实责任，逐步开展评估、服务工作。各地要注意发掘先进做法和典型经验，探索形成具有广东特色的失能老年人健康服务模式，并以适当方式宣传推广。

　　（三）总结阶段(2027年10月至2027年12月)。各级全面总结评估，宣传典型经验，进一步完善失能老年人健康服务制度性安排。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门要高度重视，以基本公共卫生服务为基础，统筹利用各类基层医疗卫生资源，扎实开展失能老年人健康服务。2024年中央财政基本公共卫生服务新增经费，及2020年至2023年累计增加的基本公共卫生服务财政补助经费，要留出相应比例用于老年人，推进开展失能老年人健康服务等，做实健康服务内容。鼓励各地多方筹措资金支持开展失能老年人健康服务行动，推动将开展失能老年人健康服务行动纳入当地民生实事。各级卫生健康行政部门、中医药主管部门要结合实际制订行动具体实施方案，并组织推动落实落细。充分发挥村（居）民委员会公共卫生委员会作用，协同医疗卫生机构共同开展好行动。

　　（二）完善工作制度。医疗卫生机构应积极协调村（居）民委员会公共卫生委员会，用好村（社区）卫生服务机构和公共卫生委员会协调联动工作机制，协助做好社区失能老年人健康服务，至少安排2名工作人员一同上门服务。医疗卫生机构应根据本机构情况完善失能老年人健康服务相关制度及流程，并为工作人员提供必要的安全保障，根据需要购买人身意外伤害保险等。提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的失能老年人监护人、照护者或亲属在场，保障失能老年人合法权益。

　　（三）强化培训指导。各地要做好政策解读与宣传，组织医疗卫生机构相关负责人和服务人员等开展业务培训，加强组织管理和督导工作，确保行动取得实效。省卫生健康委、省中医药局委托广东省人民医院老年医学研究所担任省级失能老年人健康服务行动技术指导单位，通过巡回指导、培训、在线答疑等模式为全省开展基本公共卫生服务的老年人健康管理及失能老年人健康服务行动提供技术指导。各地要组建当地失能老年人健康服务行动技术服务团队，不断提高当地业务水平。

　　（四）加强数据管理。各地要使用全国老龄健康信息管理系统失能老年人评估服务应用子系统，在线填报失能老年人基本信息、接受健康评估和健康服务的信息数据、系统支持收录采用不同标准评估的失能老年人信息，地市级应采用统一评估标准。各地要设置市、县（区）、使用单位各级账号，加强对数据的审核管理，确保信息安全，广东省人民医院老年医学研究所指导各地使用该系统。未使用该系统的地市，应在每年年底将本地65岁及以上失能老年人评估及健康服务的相关数据（附表3）报送省卫生健康委老龄处。

　　（五）做好工作总结。各地要定期整理工作开展情况，梳理好的经验做法及时报送省卫生健康委、省中医药局。各地于2027年10月前将本地失能老年人健康服务工作总结报省卫生健康委，省卫生健康委将会同省中医药局对行动进行总结评估。

　　省卫生健康委老龄健康处联系人：许勇，刘宇

　　联系电话：020-83348437、83345194

　　省中医药局联系人：龙康君

　　联系电话：020-83848467   

　　广东省老年医学研究所联系人：段金海，黄巧

　　联系电话：020-83827812-70711（13632248508），13500226603

　　附表：

　　1.老年人生活自理能力评估表.docx

　　2.失能老年人健康服务内容（试行）.docx

　　3.失能老年人健康评估与健康服务情况统计表.docx