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深改革、促提升 揭阳市医保支付方式改革落地见效

时间 : 2023-12-22 09:48:59 来源 : 揭阳市医保局
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  深化医保支付方式改革既是一项重要的政治任务,又是一项重大的民生工程,根据国家、省支付方式改革三年行动计划工作要求,揭阳市医保局充分考虑基金安全、医疗机构高质量发展、减轻参保人负担三方平衡,积极推进按病种分值付费(DIP)支付方式改革,改革工作落地见效。

  一、高位推动,组织领导坚强有力。改革初期,揭阳市政府成立以市分管副市长为组长,医保、财政、卫健等部门共同参与的DIP支付方式改革领导小组,高位推动,统筹推进揭阳市DIP支付方式改革工作。揭阳市医保局成立后,由局主要领导为组长,医保、医保经办、医疗机构等人员组成的工作专班,明确职责分工,工作专班定期召开推进会,研究分析改革中碰到的问题。各单位凝聚改革共识,形成改革合力。组织机构坚强有力,改革工作有序推进。

  二、挂图作战,落实措施精准发力。一是制订方案,印发《揭阳市推进DIP支付方式改革工作方案》,锚定目标任务,从前期准备、目录库构建、业务培训、模拟运行、全面实施等方面着手,细化实施步骤。二是挂图作战,明确任务和时间节点,工作专班各小组密切配合、协同推进,倒逼机制高效有序。三是压实责任,市医保局领导多次带队到广州、汕头、汕尾等省内先行地学习考察,多次召开工作会议,了解工作进展,听取工作意见,部署分解工作任务,压实工作责任,层层传导压力。

  三、立足临床,病种分值精准融合。为提高医保支付的实用性、科学性和指导性,促进医保支付与临床诊疗行为融合,揭阳市医保局通过引进第三方技术团队,并邀请医疗机构临床、编码等专家参与,经过多次论证修改和优化,形成揭阳市DIP病种分值库(核心病种7641个、综合病种1343个、基层病种149个、中医优势病种49个)。一是现行分值库以国家分值库及历史病案数据为基础,立足临床,解决了“支付不足”“分值倒置”等问题。二是充分听取医疗机构意见,将市医疗机构开展的新技术,基于临床数据增加相应病种,支持新技术应用。三是将49个中医优势病种纳入DIP付费范围,支持中医特色技术的开展。四是建立基层病种库,促进分级诊疗,减少高等级医疗机构的“虹吸现象”。

  四、着眼效能,支付机制务实高效。DIP支付方式改革,目的在于建立管用高效的支付管理和激励约束机制,揭阳市医保局着眼提高改革效能,不断优化支付机制。一是建立医疗机构系数动态调整机制。将CMI(病例组合指数,反映医院治疗疾病的技术难度以及收治疑难重症的综合能力)、重点专科、诊疗规范情况、集采情况等指标纳入医疗机构系数考核范围,鼓励医疗机构提高医疗技术水平、推进重点专科建设,引导医疗机构自觉落实医保政策,做好诊疗规范和编码管理、信息传输等工作。二是建立结余留用和超支分担的激励约束机制,激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力,促使医疗机构主动提供“优质低耗”医疗服务,有效提升医疗卫生资源和医保资金使用效率。三是建立特殊病例评议机制,支持医疗机构开展新技术、收治疑难重症患者,并提升医保付费效能,推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

  五、注重协同,改革任务落地见效。支付方式改革的直接作用对象是定点医疗机构,揭阳市医保局通过建立健全机制、加强指标考核、强化协议管理等引导作用,着力引导医疗机构协同改革,促进“医、保、患”三方共赢。一是提高医保基金使用效率。DIP通过建立统一的付费标准体系和资源配置模式,促进医保、医疗、医药协同联动,激发医疗服务供给侧治理动能,促使医疗机构以适宜的方式、合理的成本满足社会需求,提高医保基金使用效率。二是促进医疗机构高质量发展。发挥医保资金的导向作用,推动医疗机构区域定位、学科发展、质量管理、信息建设等各领域的能量提升,促进医疗机构自觉加强精细化管理,实现医院基于DIP的价值医疗、成本管理。营造医疗机构良好的公平竞争环境,促进医疗机构基于功能定位合理有序高质量发展。三是减轻参保人的负担。一方面DIP支付方式改革将个人负担费用纳入DIP结算范围,有效防止医疗费用转嫁。另一方面利用DIP结算能够促进医疗机构提高医疗技术服务和管理水平,推进院内快速康复(ERAS)建设,缩短住院时间,降低住院费用,减轻参保人的负担。


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