省医保局：
刘华莲等委员提出的《关于加大对骗医保行为打击力度，确保医疗保险基金正常运行的提案》（第20190658号）提案收悉。经认真研究，我单位会办意见如下：
一、全面开展智能监控工作
为提升医疗保险风险管理的信息化水平，我省全面开展智能监控工作。一是依据国家统一的技术标准、业务规范，我省各级医保经办机构建立了省市两级医保智能监控系统。全省21个地市医保经办机构均建设有医保智能监控系统对本地区医保医疗费用进行监控。省社保局也建立了广东省医保医疗费用智能监控系统，每年对全省医保医疗费用进行非现场检查。二是为提升智能监控质量和效率，不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化完善监控规则，细化监控指标、合理确定监控指标阈值、规范数据接口标准、完善基础数据库（参保人信息库、医学知识库、三目代码库等）。为统一规范监控规则，省人社厅下发首批六项智能审核规则，规范全省医疗保险经办审核监管行为。三是逐步将广东省医保医疗费用智能监控系统权限下放到地市，全面实现省对市、市对县区医保基金运行的非现场、事后监控。
二、扎实推进医疗保险风险管理工作
根据国家及省有关医疗保险经办管理要求，按照《关于印发〈广东省社会保险经办风险管理三年专项行动方案〉的通知》（粤社保函〔2015〕274号）的部署，各级医疗保险经办机构完善各项医疗保险经办风险管理制度、梳理风险管理环节及风险点、合理设置业务审批层级、理顺流程和权限列表、科学应用信息系统经办自动控制、定期开展培训强化风险管理部门及人员识别判断医疗保险风险的能力，最终建立规范、科学、有效的医疗保险风险管理机制。2018年，省社保局还组织了全省医保经办人员业务培训班，提高医保队伍能力建设，提高医保监管工作质量。
三、开展全省医疗保险内控监督检查
一是近几年多次将医疗保险待遇核发及医疗保险零星报销等高风险业务列入全省社保机构内控监督检查的重点内容。二是每两年定期开展全省医疗保险零星报销专项核查工作，核查对象包括全省21个地级市所有医保经办机构。2016年核查2014-2015年全省医疗保险零星报销业务数据，2017年核查部分高风险地区2012-2013年零星报销业务数据，合计分类医院1500多家，比对医疗数据500多万条。通过数据比对核查发现了汕尾、清远等八个地市存在有虚假资料骗取医疗保险基金的案件。三是2017年在厅相关部门指导下，开展对全省两定医疗机构的现场检查,对违规问题及时跟踪整改。
四、下一步工作计划
下一步，我厅将根据职责分工，按照省医保局委托省社保局的工作事项指导全省做好医保经办工作。在加强医保基金监管方面：一是配合省医保局做好全省范围内开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，形成打击欺诈骗取医保基金的高压态势，坚决刹住协议医疗机构和个人欺诈骗取医保基金的行为。二是配合省医保局做好加大基金监管力度的工作，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，从源头加以防范，建立全流程的监管机制。三是配合省医保局做好医保反欺诈宣传工作。加强宣传、教育和引导，完善举报制度，发动群众抵制并监督各类涉嫌欺诈骗取医疗保险基金的行为。
专此函达。
广东省人力资源和社会保障厅
2019年4月19日
