省医保局：
广东省十三届人大二次会议期间，吴克昌代表提出了《关于引入专业力量和大数据技术治理医疗欺诈骗保的建议》，经研究，现提出会办意见如下：
一、与第三方合作开展医疗保险智能监控工作
医疗保险经办机构是参公管理的事业单位。由于编制、薪酬待遇的制约，无法以市场化的薪酬，以及灵活的雇佣方式雇佣到医疗、信息技术、大数据与统计领域的高水平专家。为提升医疗保险风险管理水平，全省21个市级医疗保险经办机构通过与中公网、四川久远银海等公司以第三方合作的方式建设有本地的医疗保险智能监控系统。省社保局也与平安医疗公司合作建设了广东省医疗保险医疗费用智能监控系统，每年对全省医疗费用进行非现场检查。我省医疗保险经办机构通过与第三方合作的方式履行医疗保险基金监管职能所需要的辅助性和技术性服务，充分发挥了第三方专业力量的技术特长，提高了医疗保险智能监控的效率和水平。
二、采购先进的大数据分析软件（SAS）
医疗保险智能监控系统的推广和应用，初步实现了监管方式由“全流程人工抽检稽核”向“信息系统检出、人工核实处理”的转变，由“抓大放小”向“问题全面覆盖、精细定量定性、分类监督管理”的升级。但是智能监控工作也遇到了新的问题,如：检出异常过多，精细化分类不足，增加监管人力成本；因政策类、诊疗合理类、欺诈类等检出规则不全面，从而出现发现大量疑似违规数据，但最终定性为明确违规案例比例很小。随着按病种分值付费等支付方式的改革，医疗保险欺诈骗保的形式也发生了变化。为适应新的监管要求，省社保局于2019年完成SAS大数据监管软件的采购并引入平安医疗公司的应用服务。使数据分析能够灵活地建模，对海量数据进行相应的主题分析服务和数据挖掘服务，从而准确定位风险和问题，精确掌握医疗保险运行情况，为提升医疗保险监管服务水平提供了新的技术手段。
三、购买专业服务加强医疗保险基金监管
2014-2016年省社保局以“购买服务”的形式委托广东穗东红日会计师事务所有限公司和广州众诚会计师事务所有限公司，对全省21个市的医疗保险异地就医联网结算工作进行内控检查，并延伸检查相关医疗机构。通过服务购买的方式灵活构建新的监管力量，创新社会医疗保险监管机制。
四、下一步工作计划
下一步，我厅将根据职责分工，积极配合省医保局通过引入专业力量和大数据技术加强防控医疗保险领域反欺诈工作。
专此函达。
广东省人力资源和社会保障厅
2019年4月30日
